Plano de saúde negou exame ou tratamento: o que fazer?

Você marcou o exame, o médico pediu o tratamento e, na hora de autorizar, o plano diz "não". Às vezes sem explicar, às vezes com uma resposta genérica. Como o plano de saúde privado é um contrato, mas também uma proteção essencial em momentos de fragilidade, a lei e as normas da ANS fixam regras para a recusa de cobertura. Este artigo explica quando a negativa pode ser legítima, quando é questionável e quais são os caminhos para reclamar. O foco é a saúde suplementar, ou seja, os planos de saúde privados.

O plano de saúde pode negar um procedimento?

Pode, em algumas situações: quando o procedimento não está coberto pelo tipo de plano que você contratou (por exemplo, plano só ambulatorial pedindo internação), quando ainda não terminou a carência ou quando não há cobertura contratual nem legal para aquele caso. A Lei 9.656/1998, que regula os planos de saúde, define as coberturas mínimas e o rol de procedimentos da ANS é a referência básica.

O que a operadora não pode é recusar sem explicar. Pela Resolução Normativa 623/2024 da ANS, em vigor desde julho de 2025, quando há negativa o motivo deve ser informado por escrito, em linguagem clara, em formato que permita imprimir ou baixar, e com fundamento claro. Respostas vagas ou sem explicação não são permitidas (cartilha da ANS de setembro de 2025).

Quais são os prazos?

Segundo a ANS, a operadora precisa responder à sua solicitação nos seguintes prazos:

• Urgência e emergência: resposta imediata.
• Procedimentos de alta complexidade e internação eletiva: até 10 dias úteis.
• Demais consultas, exames e internações: até 5 dias úteis.

Esses prazos são da resposta da operadora. A realização do atendimento tem outros prazos máximos, previstos na RN 566/2022: por exemplo, até 7 dias úteis para consultas básicas, 14 dias úteis para outras especialidades, 3 dias úteis para exames laboratoriais e 21 dias úteis para internação eletiva e cirurgias de alta complexidade.

Se você pediu a revisão da resposta, a ouvidoria da operadora tem até 7 dias úteis para responder, e todos os canais devem fornecer protocolo. Guarde sempre o número.

Urgência e emergência: a regra é mais rígida

A Lei 9.656/1998 torna obrigatória a cobertura de atendimentos de emergência (risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis) e de urgência (como acidentes pessoais e complicações da gestação), conforme o art. 35-C. O STJ considera abusiva a carência para urgência e emergência que ultrapasse 24 horas da contratação (Súmula 597). Também é abusiva a cláusula que limita no tempo a internação hospitalar (Súmula 302).

E doença preexistente?

O plano pode alegar doença preexistente, mas há limites. O STJ entende que a recusa é ilícita se a operadora não exigiu exames médicos antes da contratação nem demonstrou má-fé do contratante (Súmula 609). Além disso, a Lei 9.656/1998 veda excluir a cobertura de doenças preexistentes após 24 meses de contrato (art. 11).

Tratamento fora do rol da ANS: o que mudou

Esta é uma das maiores fontes de negativa. A Lei 14.454/2022 incluiu o §13 no art. 10 da Lei 9.656/1998 e passou a admitir a cobertura de procedimentos fora do rol da ANS. Em 18 de setembro de 2025, no julgamento da ADI 7.265, o STF deu interpretação conforme à Constituição a esse dispositivo e fixou que a cobertura só deve ser autorizada quando todos estes requisitos forem preenchidos:

• prescrição por médico ou dentista assistente habilitado;
• inexistência de negativa expressa da ANS e de análise pendente de inclusão do tratamento no rol;
• ausência de alternativa terapêutica adequada no rol;
• eficácia e segurança comprovadas por medicina baseada em evidências de alto nível;
• registro na Anvisa.

O STF também definiu que, em ações judiciais, é preciso verificar se houve pedido prévio à operadora e negativa, mora ou omissão dela. Depois, o STF rejeitou embargos de declaração e manteve a decisão. Na prática, o relatório do médico, com a justificativa clínica, as alternativas já usadas e as evidências científicas, ganhou peso decisivo nesses casos.

O Código de Defesa do Consumidor se aplica?

O STJ entende que o Código de Defesa do Consumidor se aplica aos contratos de plano de saúde, com exceção dos administrados por entidades de autogestão (Súmula 608). Em temas específicos, como a cobertura de tratamentos fora do rol, os critérios do STF na ADI 7.265 passaram a orientar a análise.

E o dano moral?

Em 2026, no Tema Repetitivo 1.365 (REsp 2.165.670 e REsp 2.197.574), a 2ª Seção do STJ decidiu que a recusa indevida de cobertura não gera dano moral presumido. Para haver indenização, é preciso demonstrar outros elementos, como agravamento do estado de saúde, recusa em urgência ou emergência ou condição de hipervulnerabilidade do paciente, como uma criança com deficiência, segundo o voto-vista da ministra Nancy Andrighi.

O que fazer se o plano negou

• Peça a negativa por escrito e o número do protocolo. Se foi dada por telefone, solicite o registro.
• Leve a negativa ao seu médico e peça um relatório detalhado: diagnóstico, justificativa, risco de demora, alternativas já tentadas e, se for fora do rol, os estudos e o registro na Anvisa.
• Peça reanálise à ouvidoria da operadora, que tem até 7 dias úteis para responder.
• Reclame na ANS, pelo Disque ANS (0800 701 9656), informando o protocolo da operadora.
• Se houver urgência, procure o atendimento e, ao mesmo tempo, busque orientação jurídica ou da Defensoria Pública sobre a possibilidade de pedido de urgência na Justiça.
• Guarde tudo: contrato, carteirinha, pedidos médicos, negativas, e-mails, mensagens e protocolos.

Resumo rápido

• O plano pode negar o que não está coberto, mas deve fazê-lo por escrito e com o motivo (RN ANS 623/2024).
• A operadora tem prazo para responder: imediato em urgência, até 10 dias úteis em alta complexidade e até 5 dias úteis nos demais casos.
• Urgência e emergência têm cobertura obrigatória, e carência acima de 24 horas é abusiva (Súmula 597).
• Fora do rol da ANS: só com cinco requisitos cumulativos, segundo o STF (ADI 7.265, 18/09/2025).
• O dano moral não é automático (Tema 1.365 do STJ).
• Passos: protocolo, relatório médico, ouvidoria, ANS e, se necessário, Justiça.

Fontes e base legal

• Lei 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde), arts. 10, 11 e 35-C, e Lei 14.454/2022.
• ANS, cartilha de relacionamento com o consumidor (RN 623/2024).
• Migalhas, sobre prazos e negativa na RN 623/2024, e Elton Fernandes, sobre a RN 623/2024 e a RN 566/2022.
• STF, ADI 7.265, acórdão de 18/09/2025 (LexML).
• Legismap, sobre a rejeição dos embargos na ADI 7.265.
• Migalhas, sobre o Tema 1.365 do STJ (11/03/2026).
• Súmula 597 do STJ, e Súmulas 302, 608 e 609 do STJ.

Fontes conferidas em 3 de novembro de 2026. Este texto tem caráter informativo e não substitui a análise do seu caso por um advogado.